申請編號：______________

申請日期：_20___年__月__日
計畫主持人
(與研究倫理委員會審查證明書一致)	姓名：                   聯絡電話：(   )	□主要收案者	
	服務機構及職稱：		
	E-mail：		
協同主持人
(與研究倫理委員會審查證明書一致)	姓名：                   聯絡電話：(   )	□主要收案者	
	服務機構及職稱：		
	E-mail：		
共同主持人
(與研究倫理委員會審查證明書一致)	姓名：                   聯絡電話：(   )	
	服務機構及職稱：	
	E-mail：	
主要收案者
職務	□研究生：○碩士研究生  ○博士研究生
  就讀學校：____________________   指導教授：______________
□非研究生：
  ○講師   ○助理教授   ○副教授   ○教授   ○其他           	
計畫主題(中文)		
IRB編號	IRB_____-____-____	
研究目的		
收案單位		
收案對象	□病人　□家屬　□護理人員　□其他　　　＿＿
收案數：_____位	
收案方式	□請收案對象填寫問卷     □進行訪談      □其他　　　＿＿	
執行期限	自IRB通過日起至　20 　年　　月　　日止，預計執行　　年　　月。	
收案流程		
收案單位
需配合事項	□不需協助
□需協助，詳如下說明：	
研究報告	1.	同意於研究完成半年內分享貴院護理部研究報告乙份，並於成果報告中註明貴院協助之情形。
2.	研究團隊已詳閱申請說明並檢附相關資料。

計劃主持人簽名：____________  20    年   月   日	

檢附資料（檢附資料不會給收案單位）	
項次	項目	備齊請打「ˇ」	
1	花蓮慈濟醫院研究倫理委員會審查證明書		
2	花蓮慈濟醫院研究倫理委員會核可之研究計畫書、受試者同意書、
問卷、個案參與研究說明書等資料。		
3	□學校/機關來函
□機構推薦函 	
(擇一檢附)	
4	□學生證或在學證明
□計畫主持人學歷證書	
(擇一檢附)	
5	行政審查作業繳費收據：
1.	計畫主持人為花蓮慈濟醫院同仁可免繳納行政審查作業費。
2.	請檢附行政審查作業繳費收據影本，貼於下方空位處。

行政審查作業繳款單第一聯
圖片檔案放置處

	
※注意事項：
一、	收案如涉及醫療或相關介入時應獲醫療科之主治醫師同意，研究者應先自行洽醫療科聯繫並取得同意。
二、	主要收案者需親自至收案單位進行研究收案說明，每次收案前先請連絡單位並取得同意。進行研究時以不影響護理人員之業務及工作負擔為原則。
三、	研究前須徵求受試者同意。
四、	研究前、後，請研究者至相關病房做說明及成果報告。
五、	請研究者自行負責問卷之發出（含說明）與回收，本院同仁無法協助收案。請勿將問卷放在收案單位，本院同仁無法代為發出及回收問卷。
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※以下欄位由本院護理部填寫
收件
審查	1.	檢附資料是否完備？ 	□是	□否	
	2.	研究主題適合於本院進行？	□是	□否	
	3.	研究方法是否影響收案單位作業流程？	□是	□否	
	4.	研究過程對收案對象的權益保護？	□是	□否	
	審查者：                                     日期：20___年___月___日	
收案
單位	1.是否同意本研究至貴單位進行收案：□同意  □不同意，請說明：___________
2.是否需召開研究前說明會：        □需要  □不需要，請說明：___________

護理長：                                     日期：20___年___月___日	
委員會
初審結果	
通過     不通過，原因說明：_____________________

審查者：                督  導：               副主任：              	
審核
結果	同意     不同意，原因說明：_____________________

主任：                                       日期：20___年___月___日